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Betr.: Akupunktur

im Oktober 2001 habe ich eine künstliche Aortenklappe und zwei Bypässe erhalten. In der anschließenden Reha haben wir gelernt, dass wir Schwimmen, Kraftsport oder alles, was mit "Blutigen Eingriffen" wie die Akupunktur zusammenhängt, meiden sollen. Koronarsport, Schwimmen bzw. Wassergymnastik mache ich trotzdem einmal in der Woche, sowie Ergometer-Fahren, Walken und Sauna. Wir sollen uns doch bewegen! Während dieser Übungen habe ich keine Rückenschmerzen. Sogar auf meinem Stepper übe ich alle zwei Tage, um den Aufbau der Rückenmuskulatur zu erreichen. Erst wenn ich zur Ruhe komme, vor dem Computer (beruflich) oder dem Fernseher sitze oder während der Nacht habe ich Rückenschmerzen (Verschleiß der Hals- und Lendwirbel): Mein Orthopäde möchte gerne Akupunktur anwenden. Welche Vorkehrungen muss ich treffen, damit mir nichts passiert?

Unser Antwort:
Koronarsport, Schwimmen und Wassergymnastik, Ergometer-Fahren, Walken und Saunagänge können Sie in der Regel unbesorgt ausüben. Auch den Stepper können Sie, wenn keine Komplikationen vorliegen, zum Aufbau Ihrer Rückenmuskulatur benutzen. Kraftsport und isometrische Übungen sind zu vermeiden. Da Ihr Orthopäde bei Ihnen gerne Akupunktur zur Schmerzbehandlung anwenden möchte und Sie eine Selbstbestimmerin Ihrer INR-Werte sind, dürfte es dem Orthopäden möglich sein, distale Punkte bei regelrecht eingestelltem INR-Werte, der nicht über INR 3,0 liegen sollte, anzuwenden. Vermeiden sollte er eine tiefe Akupunktur in Wirbelsäulengegend und Rumpf.

Betr.: Blutwerte

1996 wurden mir zwei künstliche Herzklappen implantiert (Aorten- und Mitralklappe, SJM) und ich versuche so normal wie möglich damit zu leben. In regelmäßigen Abständnen lasse ich meine Blutwerte kontrollieren; u.a. auch den LDH-Wert. Meistens liegt der Wert zwischen 480 und 600 U/l. Ist dieser Wert normal? Ein normaler Wert liegt zwischen 200 bis 400 U/l. Gilt das nur für eine Herzklappe, oder verdoppelt sich der Wert, wenn man zwei künstliche Herzklappen hat? Welcher Wert ist wichtig, um die Funktion deer künstlichen Herzklappen zu beurteilen?

Unsere Antwort:
Grundsätzlich sind LDH-Werte zwischen 480 und 600 U/l erhöht. Allerdings nach mechanischem Herzklappenersatz sind es Werte, die noch toleriert werden können, solang das Blut entsprechend nachgebildet wird. Insebesondere die SJM-Klappen in Aorten- und Mitralposition sind in der Lage, Erythrozyten (rote Blutkörperchen) zu zerstören, und damit wird vermehrt LDH freigesetzt. Riskant wird es bei Werten deutlich über 1000 U/l mit entsprechendem Abfall der Hb-Werte. Echokardiographisch sollte allerdings ein Leck ausgeschlossen werden. Mittels eines Schluckechos (transösophageales Echo) sind eventuelle Lecks sehr gut darstellbar.

 

Betr.: Wechselwirkung von Metoprolol mit Marcumar®

Arzneimittel, die Metoprolol enthalten werden häufig Herzpatienten, die zugleich Gerinnungshemmer einnehmen, verschrieben. Ich bekam Metoprolol verschrieben und stellte fest, dass mein INR-Wert stark anstieg.

Unsere Antwort
Wir sind der Meinung, dass durch das INR-Selbstmanagement relativ schnell diese Wechselwirkung erkannt wird und man adäquat reagieren kann. Daher gehen wir davon aus, dass Sie sich weiterhin mit diesem System sicher behandeln können. Uns sind gravierende Wechselwirkungen dieser Art nicht bekannt.

Betr.: Hämatome

Seit März 2001 habe ich eine künstliche Aortenklappe. Der INR liegt zwischen 2,5 und 3,5. Dank Selbstkontrolle ist das auch gut einzuhalten.

In den letzten Monaten stellte ich fest, dass ich immer große oder auch kleinere Hämatome an allen Stellen am Körper bekomme. Ich bin auf Anraten meines Kardiologen jetzt schon auf INR 2,5 heruntergegangen. Auch jetzt bekomme ich nocht "blaue Flecke", zwar nich mehr ganz so stark und oft. Außerdem bin ich seit der Klappen-OP dialysepflichtig. Hängt das damit zusammen?

Unsere Antwort:
Laut ESCAT-II-Studie ist eine weitere Absenkung des INR-Wertes bei Aortenklappenersatz auf INR 1,8 bis 2,8 möglich. Dieses ist aber nur bei Aortenklappen der Hersteller St. Jude Medical und Medtronic nachgewiesen worden. Wenn Sie eine der beiden erwähnten Herzklappentypen implantiert bekommen haben, ist eine weitere Absenkung sinnvoll.

Ein Zusammenhang zwischen der Hämatombildung und der dialyspflichtigen Niereninsuffizienz ist unwahrscheinlich.

 

Betr.: Haltbarkeit der Herzklappen

Wie lange funktioniert eine künstliche Herzklappe z.B. eine Björk-Shiley? Meine Herzklappen-Operation in Erlangen liegt nun schon 31 Jahre zurück. Wie mir mein Internist bestätigte, geht es mir z.Zt. wirklich gut Dank Bewegung und Gewichtsreduktion.

Unsere Antwort:
Die Haltbarkeit künstlicher Herzklappen ist unbegrenzt, d.h. sie haben kein bestimmtes Verfallsdatum. Von daher ist die künstliche Herzklappe – in Ihrem Falle die Björk-Shiley-Herzklappe – in ihrer Haltbarkeit nicht eingeschränkt, solange auf den entsprechenden therapeutischen INR-Bereich und auf die Endokarditis-Prophylaxe geachtet wird.

 

Betr.: Niedrigere INR-Werte

2001 habe ich eine künstliche Aortenklappe des Typs Carbomedics implantiert bekommen. Kann ich aufgrund der ESCAT-II-Studie einen niedrigeren INR-Wert anstreben?

Unsere Antwort:
In unserer durchgeführten ESCAT-II-Studie haben wir nur die Herzklappen der neueren Generation (St. Jude Medical und Medtronic Hall) erprobt. Die niedrigeren INR-Werte können wir bei dem Herzklappentyp Carbomedics nicht empfehlen, weil wir diese Herzklappe in unsere Studie nicht mit einbezogen haben. Deshalb empfehlen wir Ihren jetzigen therapeutischen INR-Bereich von 2,5 bis 3,5 weiter unbedingt einzuhalten, um das Risiko einer möglichen Thrombembolie zu minimieren.

 

Betr.: Setzen eines Katheters

Nach dreimonatiger Hormonreduzierung (Prostatakarzinom) wurde ich nun bestrahlt. Seit 1999 nehme ich Marcumar® ein. Mein INR-Bereich ist 2,5 bis 3,5.
Meine Frage: Was kann man tun, wenn Komplikationen wie z.B. Harnverhalten eintreten, die dann doch ein schnelles Handeln erfordern? Ist das Setzen eines Katheters bei einem INR-Wert von über 2,5 möglich.

Unsere Anwort:
Intramuskuläre Injektionen dürfen bei Ihrem Therapiebereich von INR 2,5 bis 3,5 nicht erfolgen; diese sind erst bei einem INR von 1,6 und niedriger möglich. Das Setzen eines Katheters ist jedoch ab einem INR-Wert von 1,8 bis 2,2 möglich.
Um das Risiko möglicher schneller Eingriffe wie z.B. beim Harnverhalten zu mindern, ist sicherlich eine zeitlich kurzfristige Unterbrechung der Marcumar-Dosierung von Vorteil, wobei dann infraktioniertes Heparin ab einem INR unterhalb von 2,5 subkutan (flach unter die Haut) gespritzt werden muss.

PD Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW, Bad Oeynhausen

 

Betr.: Erhöhte Leberwerte


Mit Interesse verfolge ich die Veröffentlichungen des Patientenratgebers „Die Gerinnung“. Seitdem verstehe ich bei mir auftretende Erscheinungen im Umgang mit Gerinnungshemmern besser und kann entsprechend reagieren.
1985 erhielt ich eine künstliche Mitralklappe und Aortenklappe. Der therapeutische Bereich wurde auf INR 3,5 bis 4,5 festgelegt. 2001 wurde die Mitralklappe aufgrund einer Dysfunktion ausgewechselt. Der therapeutische Bereich auf INR 3,0 bis 4,0 angepasst. Außerdem liegt eine Arrhythmie bei Vorhofflimmern vor und u. a. auch ein Diabetes mellitus Typ II.
In den letzten Monaten wurde eine deutliche Veränderung der Leberwerte festgestellt. Zudem treten häufiger Zahnfleischblutungen auf. Ausgehend von dem Beitrag von Frau Dr. P. Raddatz Müller (Die Gerinnung Nr. 25, Seite 3-4) besprach ich die Problematik mit meiner behandelnden Kardiologin. Nach ihren Erfahrungen ist es nicht möglich, auf andere Antikoagulantien auszuweichen.  Heparin auf Dauer hätte z.B. Haarausfall u. a. negative Nebenerscheinungen. Gibt es einen gangbaren Therapievorschlag Ihrerseits?
I.B., E

Unsere Antwort:
Sie haben eine künstliche Mitralklappe und Aortenklappe, weswegen Sie seit Jahren oral antikoaguliert sind. Die Ziel-INR wurde nach Auswechseln eines älteren Modells einer Mitralklappe durch ein neueres von INR 3,5-4,5 auf INR 3,0-4,0 angepasst.
Sie haben wegen der künstlichen Mitralklappe einen Ziel-INR, der im Vergleich zu anderen Personen, die aus einem anderen Grund blutverdünnt sind, eher hoch liegt. Von daher liegen Sie auch näher an der kritischen Grenze von INR 4,5, wo statistisch gesehen deutlich häufiger Blutungen auftreten. Es ist daher sinnvoll, dass Sie eine Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation anwenden. Sie können so Entgleisungen früher erfassen und korrigieren. Dennoch kann es zu kleineren Blutungen kommen, wie Sie es mit dem Zahnfleischbluten erleben. Ein Zusammenhang mit der Leber sich vor allem in einer möglichen INR-Entgleisung nach oben, so dass die Phenprocoumon-Dosis nach unten angepasst werden muss.
Von Seiten der Leberenzyme ist der Anstieg sehr diskret über dem Normbereich. Bei der ASAT (Aspartataminotransferase, Enzym vor allem in der Leber),  und ALAT (Alaninaminotransferase, Enzym vor allem in der Leber) wird ein Anstieg bis zum 2- bis 3-fachen oberen Normwert toleriert, ohne dass etwas unternommen werden muss.
Es sollte jedoch ausgeschlossen werden, dass die Leberwerte aus einem anderen Grund ansteigen. Deshalb sollte der Hausarzt die häufigen Gründe einer Leberentzündung prüfen. Es ist möglich, dass Sie z. B. auf die Antikaogulanzien Acenocoumarol oder Warfarin nicht mit einer Hepatitis reagieren.
Falls Sie auch auf diese beiden anderen Substanzen reagieren, gibt es momentan noch keine andere Möglichkeit außer Heparin zu spritzen, die als Langzeittherapie sicher nicht angenehm ist. Man muss aber eine Risiko-Nutzen-Abwägung machen. Und wenn man die Wahl hat zwischen Spritzen und einer Thrombose an der Mitralklappe ist der Fall klar.
Im Moment kann ich Sie also beruhigen: Lassen Sie vom Hausarzt andere Gründe von steigenden Leberenzymen ausschließen. Falls nichts anderes gefunden wird, hängt die milde Erhöhung wohl mit Phenprocoumon zusammen. Und wenn die Werte in diesem Rahmen bleiben, stellen sie sicher kein Problem dar!

Dr. med. Pascale Raddatz Müller, Spitalfachärztin Hämatologie, Kantonsspital CH 6000 Luzern 16. (Sept. 2008)

Betr.: Tollwutimpfung

Da ich demnächst nach Laos fliegen werden – ich habe seit 1997 eine künstliche Mitralklappe und bestimme meinen Gerinnungswert selber – und dort u. a. eine Tollwutimpfung empfohlen wird, möchte ich Sie fragen, ob Sie mir sagen können, ob diese Impfung auch subkutan durchgeführt werden kann oder überhaupt nicht.
Ich war schon in Vietnam und Kambodscha und habe alle üblichen Impfungen dafür bekommen. Dort wurde keine Tollwutimpfung ausdrücklich empfohlen und deshalb bin ich jetzt etwas verunsichert und bitte um Ihren Rat.     E.B.

Unsere Antwort:
Wegen Ihrer Anfrage habe ich beim Hersteller des Tollwutimpfstoffes nachgehört. Dort teilte man mir mit, dass eine subkutane Impfung grundsätzlich möglich sei, da im Impfstoff keine Adjuvanten (Hilfsmittel) verwendet würden. Allerdings gibt es keine gute Datenlage zur Wirksamkeit bei subkutaner Gabe.

Dr. med. Hannelore Rott, MVZ Labor Duisburg GmbH, Königstr. 53, 47051 Duisburg

Betr.: Laserbehandlung

Seit 11 Jahren habe ich eine künstliche Herzklappe und führe vom ersten Tag an das INR-Selbstmanagement durch. Meine Werte liegen immer zwischen INR 2.0-2,3. Vor Operationen habe ich jeweils Heparin gespritzt und es war bisher kein Problem.
Nun habe ich aktinische Keratosen auf dem Kopf und mein Hautarzt hat mir die Salbe Diclofenac-Natrium 3% verschrieben, die ich die nächsten Wochen einreiben soll. Wenn das nicht zum  Erfolg führt will er die Keratosen mit dem Laser bearbeiten. Dazu müsste ich 1-2 Wochen Heparin spritzen. Ist dies Ihrer Meinung nach nötig?
Meiner Meinung nach blutet es doch bei Laserbehandlung nicht. Bei Laserbehandlung beim Proktologen z.B. war dies bisher nicht nötig. Für eine Beratung eines Hautarztes wäre ich dankbar. J.F.

Unsere Antwort:
Ich bin ebenfalls der Meinung, dass für eine oberflächliche Laserbehandlung Phenprocoumon bei Ihrer Einstellung von 2,0 - 2,5 nicht abgesetzt werden muss.

Betr.: Behandlung der Krampfadern

Mit meiner künstlichen Herzklappe ist alles in Ordnung.
Nun habe ich seit Jahren Probleme mit meinen Beinvenen (Krampfadern).
Welche Methode käme für mich als Patientin die Gerinnungshemmer einnimmt in Frage? D.v.R.

Unsere Antwort:
Grundsätzlich können bei Ihnen alle Maßnahmen (z.B. auch OPs) angewandt werden wie bei Nicht-Herzklappen-Patienten. Es sollte nur für eine OP entsprechend auf ein Heparin umgestellt werden, die Dosis würde der Kardiologe je nach Klappenart und -position festlegen.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; MVZ Labor, Duisburg GmbH, Königstr. 53, 47051 Duisburg;

Betr.: Achterbahn fahren

Ich habe vor über zwei Jahren (bin mittlerweile 20 Jahre alt) einen Aortenklappenersatz (Aortenstenose) bekommen und habe mich damals für die künstliche entschieden(SJM). Meine Frage: Gerne möchte ich wieder einen Freizeitpark besuchen. Ich betreibe jetzt wieder Sport und fühle mich rundum wohl. Dürfte ich jetzt auch auf einer Achterbahn mitfahren? Oder verbinden sich da doch noch zu hohe Risiken. P.P.

Unsere Antwort:
Ihrer E-Mail entnehme ich, dass Sie sich zwei Jahre nach dem mechanischen Herzklappenersatz sehr wohl fühlen. Es müsste sich bei Ihnen um die
Operation einer angeborenen Aortenstenose gehandelt haben, so dass Sie
vermutlich außer einem gerinnungshemmenden Medikament keine weiteren
Medikamente einnehmen. Wesentliche Begleiterkrankungen liegen somit
offensichtlich nicht vor. Auch gehen Sie sicher regelmäßig zu den vorgeschlagenen
kardiologischen Kontrolluntersuchungen. Ihr INR-Wert ist gut eingestellt, so dass Sie
sportlichen Aktivitäten nachgehen können.
Körperliches Training nach Herzklappenersatz gehört heutzutage zu den
Grundsäulen der Therapie und sollte regelmäßiger Bestandteil des Tages- oder
Wochenablaufes werden. Langzeitstudien haben gezeigt, dass Herzklappen-
Patienten nach der Operation die gleiche Leistungsfähigkeit erreichen wie
gleichaltrige gesunde Menschen. Über die Auswirkungen körperlichen Trainings ist in
der Zeitschrift „Die Gerinnung“ schon mehrfach berichtet worden, so dass ich an
dieser Stelle lediglich zusammenfasse:
Das optimale Trainingsprogramm sieht folgendermaßen aus:
Es sollte sich um eine Ausdauersportart handeln (Gehen, Wandern, Laufen,
Radfahren, Ergometertraining, Schwimmen, Skiwandern, Inline-Skating).
Durchführung idealer weise täglich - mindestens aber 3- bis 4-mal pro Woche - länger als
30 Minuten.
Die Intensität sollte 65 % der maximalen Leistungsfähigkeit ermittelt aus dem
Belastungs- EKG nicht überschreiten.
Generell nicht geeignet sind Gewichtheben, Krafttraining mit hohen Gewichten sowie
Squash, Badminton in Wettkampfform, Segelsurfen und Ballsportarten wie Fußball
und Handball.
Sollten Sie im Freizeitpark ein Fitness-Studio aufsuchen wollen, so sollten Sie
folgende Regeln beachten. Untersuchungen der letzten 10 Jahre belegen, dass
moderates Kraftausdauertraining mit Gewichten bis zu 60 % der Maximalkraft der zu
trainierenden Muskelgruppen kein Risiko darstellt. Problematische Blutdruckspitzen
entstehen erst bei Belastungen von 65 % bis 80 % der Maximalkraft und einer
Wiederholungszahl von mehr als 15 oder einer Belastungsdauer von mehr als 20
Sekunden pro Übung. Eine kurzfristige maximale Kraftanstrengung von weniger als 3 Sekunden sind unproblematisch.
Beim Aufenthalt in der Sauna besteht kein Risiko. In der Sauna steigt aufgrund der
Hitze die Herzfrequenz an, der Blutdruck sinkt dabei leicht ab. Anschließend sollten
Sie das eiskalte Tauchbecken meiden und sich lediglich kalt abduschen.
Von Kontaktsportarten wird generell abgeraten sowie allgemein von Aktivitäten mit
einem hohen Verletzungs- und Sturzrisiko. Das von Ihnen angesprochene
Achterbahn fahren birgt m. E. nach kein besonders hohes Risiko.

Betr.: Pulsmesser

Bedanken möchte ich mich auf diesem Wege Ihrer Redaktionsarbeit mit immer wieder hochinteressanten Beiträgen die mir/uns vielfach helfen und gute Tipps zum Umgang im Gerinnungshemmern, Herzschrittmachern und auch Herzklappen geben.

Ich bin im „Besitz“ eines DDD-Herzschrittmachers in meiner Brust. Er wurde nötig im Hinblick auf einen Sinus-Knoten-Problems. Im Rahmen eines Aortenaneurysmas traten Herzrhythmusstörungen auf und man implantierte mir eine künstliche Aortenklappe mit entsprechender Aortenprothese am Aortenbogen (Konduit). Ich laufe recht regelmäßig mit einem Pulsmesser und habe einen neuen Pulsmesser geschenkt bekommen. Ich las in der Bedienungsanleitung erstmals, dass ich mich  vor der Benutzung beim Kardiologen unter Aufsicht mit Nutzung des Pulsmessers einem Belastungstest stellen soll. Beeinträchtigt der Pulsmesser denn tatsächlich den DDD-Schrittmacher? Ich brauche ihn zudem doch nur für den Fall, dass meine „Pumpe“ einmal kurz nicht funktioniert. Die letzten Auslesungen ergaben eine Beanspruchung des DDD´s von 3%. Also wie bei einem Normalbürger. R.St.

Unsere Antwort:
Die Neuigkeit in der Gebrauchsanweisung der POLAR-Pulsmesser  z. B. (RS 400 sd) soll die Anwender sensibilisieren und zu einem kritischeren Umgang mit den Pulsmessern führen. POLAR gibt ja wie Sie sicher wissen eine Trainingsempfehlung mit an, die aber für Herz(klappen)-Patienten nicht unbedingt zutreffend ist. Sicherer ist die Durchführung eines Belastungs-EKG`s bei einem Arzt Ihres Vertrauens, der Ihnen dann die für Sie geeignete THF (Trainingsherzfrequenz) anhand der Belastungs-EKG-Daten errechnen kann.

Eine Beeinträchtigung eines DDD-Schrittmachers durch einen Pulsmesser ist mir nicht bekannt.

Betr.: Krafttraining

In einer der Ausgaben des Ratgebers „Die Gerinnung“ habe ich gelesen, dass man das Krafttraining bis zu max. 60 % ausüben soll. Wie ermittle ich die 60 %? H.H.

Unsere Antwort:

Am Beispiel Beinpresse möchte ich dies erklären. In einem Fitnessstudio werden so viele Gewichtsplatten aufgelegt, bis Die das Gewicht gerade eben noch wegstemmen können. Das ist der Maximalkrafttest. Bis zu 60% dieses Gewichtes ist Ihr Trainingsgewicht.

Dr. med. Klaus Edel, Chefarzt, Zentrum für Kardiologische Rehabilitation, Herz- und Kreislaufzentrum, 36199 Rotenburg/Fulda (November 2009)

Betr.: Darmpolyp

Meine Frau hat seit sieben Jahren einen mechanischen Mitralklappenersatz. Wir kontrollieren die INR jede Woche. Nun wurde bei der letzten Vorsorgeuntersuchung ein kleiner Polyp im Enddarm festgestellt, aber man konnte diesen nicht entfernen, wegen der Blutungsgefahr. Wir stellten auf 70% Quick um, sie wurde zur Operation vorbereitet, und dann sagte man ihr, dass die Gefahr einer Operation doch zu groß sei, und sie eventuell mit einem künstlichen Ausgang rechnen müsse. Sie ließ sich den Polyp noch nicht operieren, aber seither ist eine gewisse Angst.

Was sollen wir tun? R.F. 

Unsere Antwort:

Die Vorsorgeuntersuchung des Darmes, insbesondere des Enddarmes, ergab den Nachweis eines Polypen. Dieser sollte entfernt werden. Sie haben den Quickwert Ihrer Frau auf 70 % erhöht, so dass in dieser Situation die Operation bzw. die Entfernung des Polypen mit einem Endoskop durchaus hätte vorgenommen werden können, es sei denn, sie haben andere Risikofaktoren im Falle einer Operation. Seitens der Herzklappe und des Herzens hätte man diesen Eingriff vornehmen dürfen.

Sie sind heute allerdings auch in der Lage, bei einem INR-Selbstmanagement und einem mechanischen Herzklappenersatz in Aortenposition den INR-Wert für eine Operation auf 1,6 bis 2,1 zu senken. Hierunter ist fast jede Operation möglich.

Im Falle eines Mitralklappenersatzes bzw. eines Doppelklappenersatzes mit mechanischen Klappen können Sie den Wert auf 2,0 bis 2,5 herunterfahren, ohne Angst haben zu müssen, dass Ihnen etwas passiert.

Sollten Chirurgen allerdings geringere INR-Werte wünschen, so müssten Sie mit Heparin die Zeit überbrücken. Mit Ihrem Arzt sollten Sie die Entscheidung treffen: Niedermolekulares Heparin in üblicher Dosis (Antifaktor Xa bei 2mal 1 mg pro KG Körpergewicht/Tag), z.B. Enoxaparin, zu verabreichen oder unfraktioniertes Heparin mit einer PTT-Verlängerung um das 2,5-3fache der PTT-Ausgangssituation. Nierenfunktionseinschränkungen sollten ausgeschlossen sein.

Das Heparin, in den Oberschenkel gespritzt, macht nicht so viel blaue Flecke wie in die Bauchdecke, zumal der Oberschenkel auch aktiver durchblutet wird und mit weniger Fettgewebe versetzt ist.

PD Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW, Juli 2011

 


 

Letzte Überarbeitung: 7. Juli 2011