Sie sind hier:  Neue Gerinnungshemmer

Was können wir von den neuen Gerinnungshemmern erwarten?

Aktuell machen neue blutgerinnungshemmende Mittel viel Furore und viele Ärzte werden bereits aktiv von gut informierten Patienten hierauf angesprochen.

Ich möchte Ihnen daher heute die beiden wichtigsten neuen Medikamente, die bereits auf dem Markt sind, vorstellen. 

Für welche Behandlungen werden die neuen Gerinnungshemmer eingesetzt?

Beide neuen Substanzen sind aktuell für unterschiedliche Indikationen zugelassen:

– Aktuelle Zulassung Wirkstoff Rivaroxaban (Verkaufsname Xarelto®), Stand 4/12:

 

  •  Therapie der akuten tiefen Beinvenenthrombose
  •  Prophylaxe von rezidivierenden Thrombosen und Lungenembolien
  •  Prophlyaxe von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem oder mehreren weiteren Risikofaktoren wie z.B. Herzschwäche, Bluthochdruck, Alter ab 75 Jahre aufwärts, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder leichtem Schlaganfall (sog. TIA) in der Vorgeschichte
  •  Als Prophylaxe für Thrombosen bei Patienten nach künstlichen Gelenkersatz im Knie oder der Hüfte

– Aktuelle Zulassung Wirkstoff Dabigatran-Etexilat (Verkaufsname Pradaxa®), Stand 4/12:

 

  •  Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei Patienten mit Vorhofflimmern mit einem oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren wie:
  • voraus gegangener Schlaganfall oder leichter Schlaganfall (TIA) oder systemische  Embolie (Arterienverschluss im Arm oder Bein durch abfließendes Gerinnsel)
  •  höher gradige Herzschwäche
  • Alter ab 75 Jahre aufwärts
  • Alter ab 65 Jahre aufwärts + einer der folgenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit oder Bluthochdruck
  • Als Prophylaxe für Thrombosen bei Patienten nach künstlichen Gelenkersatz im Knie oder der Hüfte

Für weitere Erkrankungen, z.B. bei Patienten mit künstlichem Herzklappenersatz, liegen keine Zulassungen vor. Nur in sehr begründeten Einzelfällen wird daher ggf. ein Arzt dies verordnen, z.B. weil andere Medikamente nicht in Frage kommen. Die Haftung für die Verordnung dieser Mittel außerhalb der Zulassung liegt allein beim verordnenden Arzt 

Xarelto®, Wirkstoff: Rivaroxaban, Fa. Bayer Vital

Wirkprinzip:

Xarelto® ist ei Faktor-Xa-Inhibitor, vom Wirkprinzip so ähnlich wie die niedermolekularen Heparine (z.B. Clexane®). Allerdings wird bei Xarelto®  im Gegensatz zu den niedermolekularen Heparinen der Gerinnungsfaktor Xa auch dann gehemmt, wenn dieser schon im Thrombus gebunden ist. Es wird also an einer ganz bestimmten Stelle im Gerinnungssystem, also hier am Faktor Xa, eine Hemmwirkung entfaltet. Im Unterschied zu den Heparinen benötigt hierzu Rivaroxaban keinen körpereigenen Hilfsstoff (Antithrombin). Man spricht daher auch von einem „direkten Anti-Xa-Hemmstoff“. Eine zusätzliche Hemmung der Blutplättchen findet nicht statt.

Gründe für Zulassung:

Rivaroxaban hat bei Patienten mit Vorhofflimmern eine mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin (Coumadin® - ähnlich wie Marcumar®, jedoch mit kürzerer Halbwertzeit) vergleichbare Wirksamkeit zur Verhütung von Schlaganfällen gezeigt. Des Weiteren wurden signifikant weniger hämorrhagische Schlaganfälle – eine besonders schwere Form des Schlaganfalls – in der Rivaroxaban-Gruppe beobachtet. Zudem wurden bei Patienten, die Rivaroxaban einnahmen, numerisch weniger Herzinfarkte und eine niedrigere Gesamtsterblichkeit beobachtet.

Verglichen wurde Rivaroxaban in den Studien allerdings nicht mit dem Gerinnungs-Selbstmanagement, sondern mit der Hausarztkontrolle.

Einnahme:

Xarelto® muss i.d.R. einmal tgl. eingenommen werden, die Dosis richtet sich nach Indikation, Lebensalter und Nierenfunktion und liegt bei 15 - 20 mg. Ausnahme: Bei Patienten mit einer akuten tiefen Beinvenenthrombose muss das Präparat für 3 Wochen 2 x tgl. genommen werden. Eine Beeinflussung durch die Ernährung liegt nach aktuellen Erkenntnissen nicht vor.

Wer darf Xarelto® nicht einnehmen:

Es besteht eine Einschränkung für Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion und bei Lebererkrankungen mit schwerer Blutungsneigung. Auch sollte die Einnahme zusätzlicher gerinnungshemmender Medikamente wie z. B. Aspirin® vermieden werden.

Nebenwirkungen:

Hier ist als wichtigste Nebenwirkungen zu nennen Blutungen in ca. 3 % der Fälle. Die Verträglichkeit bzgl. des Magen-Darm-Traktes scheint aus eigenen ersten Erfahrungen mit Patienten recht gut zu sein, Übelkeit ist aber wie bei allen Medikamenten möglich.

Wechselwirkungen:

Einige Medikamente, insbesondere krampflösende Mittel (Antiepileptika) und Johanniskraut führen zur Wirkungsabschwächung, Anti-Pilzmittel in Tablettenform können zu einer Wirkverstärkung führen.

Routine-Monitoring:

Unter der Einnahme von Xarelto® ist kein Routne-Monitoring des Gerinnungsstatus vorgesehen und derzeit auch nicht möglich. Für Messungen des Gerinnungsstatus unter Xarelto® ist CoguChek®XS nicht geeignet 

Hinweis:

Ein Medikament mit einem ähnlichen Wirkstoff wie das Xarelto® ist schon auf dem Markt und heißt Eliquis® (Wirkstoff Apixaban). Dieses Medikament hat aber nur eine Zulassung für Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz.

Pradaxa®, Wirkstoff Dabigatran-Etexilat, Fa. Boehringer Ingelheim

Wirkprinzip:

Dabigatran hemmt direkt die Endphase der Blutgerinnung, nämlich das Thrombin. Auch das Dabigatran braucht hierzu keinen körpereigenen Reaktionspartner. Es handelt sich also um einen direkten Thrombinhemmer. Bei der Hemmung des Thrombins wird indirekt immer auch die Funktion der Blutplättchen gehemmt, da diese vom Thrombin abhängen.

Einnahme:

Pradaxa® wird bei Patienten mit Vorhofflimmern in Tablettenform alle 12 Stunden eingenommen, Standarddosis der Einzeltablette ist 150 mg, d.h. also die Tagesdosis beträgt 300 mg. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder erhöhtem Blutungsrisiko kann ggf. eine reduzierte Tagesdosis von 220 mg in Frage kommen, aufgeteilt auf 2 Einzeldosen zu je 110 mg alle 12 Stunden. In der Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose nach OP wird Pradaxa® in einer Dosierung von 2 Tbl. auf einmal, also alle 24 Stunden, eingenommen, hier i.d.R. 2 x 110 mg = 220 mg.

Gründe für die Zulassung:

Bei Patienten < 75 Jahre, die bei Vorhofflimmern Pradaxa einnahmen, war die Rate der Hirnblutungen geringer als unter dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin (Coumadin®).

Wer darf Pradaxa® nicht einnehmen?

Bei höher gradiger Leber- oder Nierenschwäche darf das Präparat nicht eingenommen werden. Hierzu hat es bereits im September 2011 einen sog. „Rote-Hand-Brief“ von der Herstellerfirma an alle Ärzte gegeben, in dem aufgrund von diversen berichteten Blutungskomplikationen bei Patienten mit Nierenschwäche auf die Wichtigkeit der Untersuchung der Nierenfunktion vor Verordnung und auf eine evtl. Dosisanpassung hingewiesen wird. Patienten, die andere gerinnungshemmende Mittel wie z. B. ASS einnehmen, sollten ebenfalls kein Pradaxa® anwenden. Achten Sie also bitte tunlichst darauf, falls Sie umgestellt werden, dass die Nierenfunktion mit Bestimmung der Kreatinin-Clearance vorher bestimmt wird! (s. auch unser Beitrag auf dieser Website: www.die-herzklappe.de/index.php?id=392)

Nebenwirkungen:

In den Studien traten in 14 % der Fälle Blutungskomplikationen auf, davon 2 % schwer. Auch war Übelkeit mit ca. 12 % in den Studien ein häufigeres Problem.

Wechselwirkungen:

Besondere Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Einnahme der Wirkstoffe Amiodaron, Clarithromycin und Verapamil, da hierdurch eine relevante Wirkungsverstärkung von Pradaxa® auftreten kann. Ein Wirkungsabschwächung kann passieren bei gleichzeitiger Einnahme von Pantoprazol und Johanniskraut. Das Medikament Chinidin darf nicht gleichzeitig angewendet werden.

Besonderheit:

Pradaxa® liegt in verkapselter Form vor. Diese Kapseln dürfen keinesfalls (!) geöffnet werden, um z.B. den Wirkstoff in ein Getränk oder in Nahrung einzurühren. Hierdurch steigert sich die Verfügbarkeit des Medikamentes erheblich und es kann zu einer Überdosierung mit Blutungskomplikationen kommen!

Routine-Monitoring:

Unter der Einnahme von Pradaxa® ist kein Routne-Monitoring des Gerinnungsstatus vorgesehen und derzeit auch nicht möglich. Für Messungen des Gerinnungsstatus unter Pradaxa® ist CoguChek®XS nicht geeignet.

Ausblick

Eine Zulassungserweiterung ist für das Xarelto® zu erwarten. Das Mittel soll wahrscheinlich noch in 2012 auch zur Therapie der akuten Lungenembolie zugelassen werden. Zudem laufen Studien, um die neuen Mittel z.B. auch bei Patienten mit einem akuten Herzanfall/Herzinfarkt einsetzen zu können, z.B. bei Legen von Stents etc..

Zusammenfassung

Beide Medikamente stellen eine erfreuliche Bereicherung der Möglichkeiten der Gerinnungshemmung dar. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Sicherheit und Wirksamkeit in der Langzeitanwendung und der breiten Anwendung auch bei Patienten mit Risikofaktoren darstellen werden. Es wird aber nicht sinnvoll sein, alle Patienten von Vitamin-K-Antagonisten auf die neuen Mittel umstellen, so ist z.B wie bereits erwähnt keines der neuen Antikoagulantien für Herzklappenpatienten bis dato zugelassen. Zudem wird aktuell empfohlen, Patienten, die seit Jahren problemlos auf Vitamin K-Antagonisten eingestellt sind, auf dieser Medikation zu belassen.

  • Vom Gerinnungs-Selbstmanagement können Patienten profitieren, wenn sie gut eingestellt sind, da die Therapiequalität verbessert und die Komplikationsrate reduziert wird. 

Pro neue Antikoagulantien:

 

  •  feste Dosierungsschemata, aber abgestuft nach Alter, Indikation, Nierenfunktion etc..
  •  keine Interaktion mit der Ernährung.
  •  keine Notwendigkeit der regelmäßigen Gerinnungsmessung (Monitoring).
  •  weniger Interaktionen mit anderen Medikamenten im Vergleich zu Vitamin K-Antagonisten (z.B. Marcumar®)

Kontra neue Antikoagulantien:

 

  •   Unklarheit über evtl. Probleme durch Langzeitanwendung.
  •  Blutungskomplikationen kommen insbesondere bei Nichtbeachtung der Nierenfunktion und/oder von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vor.
  •  Nebenwirkung: Übelkeit möglich.
  •   Preis
  • Aktuell wenig Erfahrung in der Ärzteschaft bzgl. der Beeinflussung der Gerinnungsteste.
  • keine spezifischen Gegenmittel (Antidot) verfügbar bei Blutungen (z.B. in Notfallsituationen).
  •  Mögliche Risiken bei schlechter Tabletten-Compliance aufgrund der kurzen Halbwertzeiten (betrifft diejenigen Patienten, die dem Rat des Arztes schlecht folgen und beispielsweise ihre Tabletten nur unregelmäßig einnehmen.) Die Halbwertzeit gegenüber Marcumar® ist deutlich geringer (Xarelto® 7-11 Stunden, Pradaxa® 12-14 Stunden). Das bedeutet, dass die Tabletten sehr regelmäßig eingenommen werden müssen.
  •  Keine Möglich des regelmäßigen Gerinnungsmonitoring (betrifft Patienten, die gerne wissen möchten, wie es um ihren Gerinnungsstatus steht).

Wichtige Anmerkungen zum Schluss:

Beide Medikamente sind leider weder für die Schwangerschaft, noch für die Stillzeit zugelassen. Beide Mittel sind plazentagängig, so dass wie bei Vitamin-K-Antagonisten während der Einnahme eine Schwangerschaft vermieden werden sollte. Eine embryonale Schädigung könnte sonst die Folge sein.

Patienten, die die neuen Gerinnungshemmer einnehmen, sind auch antikoaguliert, d.h. dass sie einen Ausweis für Notfälle mit sich führen sollten.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Duisburg (Juli 2012)